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Bayerisches Landessozialgericht verpflichtet gesetzliche Krankenversicherung zur Erstattung nicht vertragsärztlicher Immuntherapie: Dendritische Zellen, onkolytische Viren und Artesunate (10/2012)

1. Zum Sachverhalt:
Bei dem noch jugendlichen Patienten wurde ein (metastasiertes) hepathozelluläres Karzinom diagnostiziert. Nach operativer Tumorentfernung musste die anschließende Zytostatika-Therapie aufgrund von erheblichen Nebenwirkungen abgebrochen werden. Eine weitere (transarterielle) Chemotherapie und auch eine Lebertransplantation konnten eine Skelettmetastasierung nicht verhindern. Es folgte eine erneute Operation nebst Strahlentherapie, die ebenfalls eine weitere Progression nicht aufhalten konnten.

Da sämtliche „schulmedizinische“ Behandlungsoptionen ausgeschöpft waren, nahm der Patient eine immunbiologische  Therapie  mit onkolytischen Viren, dendritischen Zellen und Artesunaten in Anspruch.

 

2. Zum Verfahren:
Die beantragte Kostenübernahme wurde von der gesetzlichen Krankenversicherung (DAK) mit der Begründung abgelehnt, es handele sich bereits bei jedem einzelnen Therapiebaustein um ein hochexperimentelles Verfahren, für welches keinerlei Wirksamkeitsnachweise vorlägen. Erst Recht gelte dies in der Kombination. Im Übrigen sei die Therapie nicht Bestandteil des Leistungskataloges. 

Das von der Kanzlei im Wege der einstweiligen Anordnung angerufene Sozialgericht Regensburg lehnte eine Verpflichtung der DAK mit der Begründung ab, es fehle an einer ausreichenden Evidenzlage.

Das mit der Beschwerde angerufene Bayerische Landessozialgericht hob den Beschluss des Sozialgerichts Regensburg auf und verpflichtete die DAK zur vorläufigen Leistung (drei Zyklen) der begehrten Immuntherapie.

Zur Begründung führte es an, dass zwar in der Tat - wie von der DAK ins Feld geführt - Qualität und Wirksamkeit der auf Kosten der Versichertengemeinschaft durchgeführten Therapien dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen haben. 

Allerdings ergäbe eine grundrechtsorientierte Auslegung der leistungsrechtlichen Normen nach den sog. „Nikolaus-Grundsätzen“, dass im Streitfall ein Anspruch auf außervertragsärztliche Versorgung vorliege: Der Antragsteller leide zweifellos an einer tödlichen Krankheit, für die keine weiteren Standardmethoden zur Verfügung stünden. Ferner biete die begehrte Therapie die Aussicht auf spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf. Dies zeige sich nicht zuletzt daran, dass der sich zuvor stetig verschlechternde Zustand des Antragstellers  bereits nach zwei Therapiezyklen deutlich stabilisiert habe; auch Forschungsvorhaben der Universitätskliniken Mainz und München ließen darauf schließen, dass es sich zwar insgesamt um ein höchst experimentelles Verfahren handele, welches aber gleichwohl keine ganz entfernt liegende Erfolgsaussicht biete.

Die Entscheidung ist rechtskräftig.

Stand: November 2012