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Thermo-Chemotherapie: Sozialgericht Aachen verpflichtet gesetzliche Krankenversicherung zur vorläufigen Kostenerstattung

Sachverhalt:
 Bei dem gesetzlich Versicherten wurde im Juli 2013 ein metastasiertes Pankreas-Ca diagnostiziert. An die unmittelbar erfolgte Operation schloss sich eine sechsmonatige Chemotherapie an. Kurz vor deren Ende wurde ein Rezidiv des Tumors festgestellt; später wurden überdies multiple Lebermetastasen diagnostiziert.

Da sich der Tumor als chemotherapieresistent erwies und der Patient die konventionelle Chemotherapie nur schlecht vertrug, entschloss er sich zur Durchführung einer Thermo-Chemotherapie (Chemotherapie unter extremer Ganzkörperhyperthermie, nachstehend: TCHT).

Unter der TCHT gingen die Beschwerden deutlich zurück, vor allem die Schmerzen. Auch konnten ein weiteres Größenwachstum der Tumormasse und der bisherige Anstieg der Tumormarker aufgehalten werden.

Verfahren:
Trotz des erfreulichen Therapieverlaufs verweigerte die gesetzliche Krankenversicherung KKH unter Berufung auf ein eingeholtes MDK-Gutachten die beantragte Kostenerstattung: Als Behandlungsalternative stehe eine weitere (palliative) Chemotherapie zur Verfügung. Im Übrigen seien hyperthermische Verfahren durch den Gemeinsamen Bundesausschuss negativ bewertet, mithin aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen worden. Letztlich existiere kein Nachweis eines medizinischen Nutzens der TCHT.

Die vom Verfasser beantragte einstweilige Anordnung wurde antragsgemäß erlassen: Das zuständige Sozialgericht Aachen verpflichtete die gesetzliche Krankenversicherung mit Beschluss vom 02. Februar 2015, die Kosten für einen weiteren Zyklus der begehrten TCHT (vorläufig) zu übernehmen.

Zur Begründung führte es aus, dass hyperthermische Verfahren zwar in der Tat durch den GBA negativ bewertet worden seien, dies allerdings einer außervertraglichen Versorgung nach den „Nikolaus“-Grundsätzen nicht entgegenstehe. Die in § 2 Abs. 1a SGB V kodifizierten Voraussetzungen wiederum lägen vor, wie sich unter anderem aus der Stellungnahme des behandelnden Arztes ergäbe.

Entscheidend: Keine (weiteren) Versorgungsalternativen aus dem
Leistungskatalog der GKV

Erfreulich lesen sich insbesondere die Ausführungen des Gerichtes zu den nicht (mehr) vorhandenen Versorgungsalternativen: Nach Auffassung der befassten Kammer sprach angesichts der vorgelegten Befunde und Studienergebnisse einiges für einen Zusatznutzen der begehrten Therapie, was (zumindest in Verfahren des vorläufigen Rechtsschutzes) dem Fehlen einer Standardtherapie gleichzustellen sei (!)

Individueller Therapieverlauf als Indiz für „spürbar positive
Einwirkung auf den Krankheitsverlauf“

Angenehm lebensnah ist weiter, dass die geforderte Aussicht auf „spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf“ (allein) damit begründet wurde, dass der Patient unter der Therapie weitgehend beschwerdefrei wurde wurde und ausweislich der bildgebenden Untersuchungen kein weiteres Größenwachstum der Tumormasse zu verzeichnen war.

Dies bestätige auch die Labordiagnostik (Tumormarker), weshalb, so das Gericht, auch für die Zukunft „eine erhebliche Beschwerdelinderung und ein deutliches Mehr an Lebensqualität“ zu erwarten sei.

Beschwerde vor dem Landessozialgericht zurückgenommen
Die von der KKH gegen die erstinstanzliche Entscheidung eingelegte Beschwerde wurde mit Schreiben vom 16. März 2015 zurückgenommen.

Die Entscheidung ist seither rechtskräftig.

Stand: Juni 2015