Vinaora Nivo SliderVinaora Nivo SliderVinaora Nivo Slider
so erreichen Sie uns

Hyperthermie-Erstattung: Sozialgericht Berlin verurteilt Techniker Krankenkasse (03/2015)


TK zur Kostenerstattung und künftiger Sachleistung verpflichtet
 Mit einem erfreulichen Urteil vom 18. März 2015 hat das Sozialgericht Berlin die Techniker Krankenkasse zur Erstattung der Kosten für (ambulante) hyperthermische Behandlungen verurteilt. 

Zusätzlich verpflichtete das Gericht die Gesetzliche Krankenversicherung, auch für die Zukunft hyperthermische Behandlungen als Sachleistung zu erbringen.

Sachverhalt:
Bei der Mandantin wurde ein Leiomyosarkom des Uterus mit multiplen Lungenmetastasen diagnostiziert. Ein auf Heilung ausgerichteter Therapieansatz bestand nach übereinstimmenden Angaben der behandelnden Ärzte und des MDK nicht (mehr); die Erkrankung konnte nur noch palliativ behandelt werden.

Auf Anraten ihrer behandelnden Ärzte unterzog sich die Patientin neben der Chemotherapie einer hyperthermischen Behandlung in Gestalt der regionalen Tiefenhyperthermie. Ziel der Hyperthermie war, die Nebenwirkungen der Chemotherapie zu mildern und die Lebensqualität zu erhöhen. Ferner bestand nach aktueller Datenlage  die Aussicht auf eine Lebensverlängerung.

(Gerichts-)Verfahren:
Die beantragte Kostenerstattung lehnte die Techniker Krankenkasse auf der Grundlage mehrerer MDK-Stellungnahmen ab: Ein therapeutischer Nutzen sei nicht nachweisbar; im Übrigen stünden weitere (palliative) Chemotherapien zur Verfügung.

Der von der Kanzlei unter Aufbereitung der medizinischen Datenlage erhobenen Klage wurde mit Urteil vom 18. März 2015 vollumfänglich stattgegeben:

Hinreichende Erfolgsaussicht der Hyperthermie: Erfreulich lebensnahe Begründung
Unter erfreulich lebensnaher Begründung führte das Gericht aus, dass im Streitfall aufgrund verfassungsrechtlicher Gewährleistungen  ein Anspruch auf Kostenerstattung bzw. künftige Versorgung mit der außervertraglichen Methode bestehe.

Für die begehrte hyperthermische Behandlung lägen die Voraussetzungen des „Nikolaus“-Paragraphen § 2 Abs. 1 a SGB V vor, mithin

  • eine lebensbedrohliche Erkrankung
  • für deren Behandlung anerkannte Methoden
    nicht (mehr) zur Verfügung stehen
  • eine hinreichende Erfolgsaussicht der begehrten
    hyperthermischen Behandlung.

Leitliniengerechte (Palliativ-)Therapie keine „allgemein anerkannte Behandlungsmethode“ i. S. v.  § 2 Abs. 1 a SGB V
Angenehm liest sich insbesondere die Auseinandersetzung mit der zweiten Voraussetzung des § 2 Abs. 1 a SGB V, dem Vorhandensein vertragsärztlicher Versorgungsalternativen.

Das Gericht führte insoweit unter substantiierter Auseinandersetzung mit der höchstrichterlichen Rechtsprechung aus, dass auch in einer reinen Palliativsituation ein Anspruch auf außervertragliche (Palliativ-)Behandlung besteht, sofern die „neue“ Methode einen über die Standardbehandlung hinausgehenden Therapieerfolg bieten kann. Dieser wiederum könne, so das Gericht ausdrücklich, auch „nur“ in einer (weiteren) Verbesserung der Lebensqualität liegen.

Wörtlich heißt es in der Entscheidung:

„Nach Auffassung der Kammer lag und liegt hier die Aussicht auf einen über die palliative Standardtherapie hinausgehenden Erfolg der Hyperthermiebehandlung vor.

Ein solcher kann nicht nur darin liegen, dass eine Aussicht auf Heilung besteht. Vielmehr kann er auch in einer nicht unerheblichen Verlängerung der Lebenserwartung oder einer erheblichen Verbesserung der Lebensqualität bestehen.

Bietet die alternative Therapie gegenüber der Standardtherapie die Aussicht auf eine (weitere) Verlängerung des Lebens, so steht jedenfalls im Hinblick auf die zusätzliche Lebenserwartung eine anerkannte Behandlungsmethode nicht zur Verfügung..."

Soweit ersichtlich hat dies bislang noch kein (Sozial-)Gericht derart deutlich ausgesprochen.

Es bleibt zu hoffen, dass sich bei der Frage nach zur Verfügung stehenden Standardmethoden und bei der Beurteilung der Erfolgsaussichten außervertraglicher Methoden weitere Gerichte der erfreulich (genauer: einzig) lebensnahen Auslegung der 28. Kammer des Sozialgerichts Berlin anschließen werden.

Das Urteil ist rechtskräftig.

Stand: Mai 2015